EXERCÍCIOS ADEQUADOS EVITAM PROBLEMAS

As dores na coluna vertebral em geral resultam de sedentarismo e hábitos inadequados de vida. Esta epidemia silenciosa ataca quase 80% da população, resultado da falta de exercícios físicos regulares, uso incorreto da coluna no trabalho (biomecânica errada), local de trabalho com móveis e utensílios inadequados (ergonomia incorreta), estresse e obesidade. 

     À medida que a pessoa sofra uma dor crônica na coluna (dor que dura mais de 3 meses), este sofrimento leva ao surgimento de diversas incapacidades, que limitam suas atividades diárias, reduzindo sua qualidade de vida. 

     A melhor maneira de prevenir o surgimento das dores na coluna é através da adoção de hábitos saudáveis de vida. Boa postura, biomecânica e ergonomia corretas, controle de estresse e, principalmente, realização de exercícios físicos adequados, formam a base de um programa de prevenção e manejo das dores na coluna vertebral. 

                           Antes de começar qualquer programa de exercícios   consulte um médico!

           SEU PROGRAMA DE EXERCÍCOS DEVE SER GLOBAL E  ADEQUADO AO SEU MOMENTO         

      Um programa ideal de exercícos é composto de 3 modalidades: 

       A) Exercíco Aeróbico: é aquele que aumenta a freqüencia respiratória e os batimentos cardíacos, aumento a entrada de oxigênio na circulação, nos órgãos e tecidos. Caminhar, correr, pedalar e nadar são exercícios aérobicos. 

        B) Alongamentos: são movimentos que colocam aticulações, músculos,  tendões e ligamentos em posições especificas de estiramento. 

         C) Fortalecimento Muscular: exercícios que geram aumento de resistência e da massa muscular.
 

       A não realização das 3 modalidades de exercícos limita a afetividade dos exercícos fisícos na prevenção e tratamento das dores da coluna vertebral.

       O mais importante em um programa de exercícios é sua regularidade. Não é algo que se faça durante um período e se abandone nos primeiros sinais de melhora. É algo para toda a vida. 

       O ideal é a realização de exercícios diariamente. É prejudicial à saúde realizar exercícios intensos esporadicamente. A manutenção do condicionamento físico depende de um processo contínuo e regular. Portanto, seja perseverante. 

        O programa ideal é aquele que proporciona alegria e satisfação ao realizá-lo, divirta-se ao exercitar-se!

EXERCÍCIO AERÓBICO 

     Nadar é um exercício extremamente benéfico para a coluna vertebral. Na impossibilidade da natação, ou mesmo associado a esta, caminhar é um eficaz exercício aeróbico. 

    Por ser a atividade física mais natural, simples de executar, não requerer equipamentos especiais e por poder ser praticada em qualquer hora e local, caminhar é um exercício aeróbico muito prático de ser realizado diariamente. 

                                     BENEFÍCIOS DA CAMINHADA
 

     Libera endorfinas, a morfina biológica, conhecida como "pain Killer", que combate a dor e provoca uma sensação de bem estar, reduzindo o estresse, ansidade e depressão. Auxilia no controle do peso, reduz o risco de osteoporose e auxilia no controle da hipertensão, diabetes e colesterol. 

CAMINHAR AUMENTA: 

 a capacidade cardíaca e pulmonar

 a oxigenação dos músculos 

 a resistência, flexibilidade e força

 a agilidade e coordenação 

 a auto-estima, a qualidade do sono 

 a resistência às doenças

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:DIAGNÓSTICO,TRATAMENTO E PREVENÇÃO.

INTRODUÇÃO

       A Síndrome do Túnel do Carpo(STC) é a mononeuropatia compressiva mais comum e deve-se à compressão do nervo mediano no canal do carpo no punho.                                      

       Descrita inicialmente por Paget, em 1854,apresenta sintomatologia muito característica de dor, parestesias e disestesias nos quatros dedos laterais da mão, especialmente à noite, acordando o paciente. Ocorre muito mais freqüentemente em mulheres e muitas vezes é bilateral.

       É uma patologia que freqüentemente não é diagnosticada precocemente, sendo confundida com problemas de origem circulatório ou de coluna cervical.

      A realização de um diagnóstico precoce e a utilização de um tratamento adequado leva à cura completa da STC. Por outro lado, a demora no diagnóstico e tratamento pode resultar em dano irreversível do nervo mediano com a persistência dos sintomas e limitação funcional.

      A utilização da eletroneuromiografia, que pode ser considerada o padrão ouro no diagnóstico desta patologia, permite a realização de um diagnóstico precoce e quantificação da lesão, auxiliando na decisão terapêutica.

      É importante também buscar a prevenção da STC, especialmente naqueles indivíduos que realizam movimentos repetitivos das mãos, através da avaliação de aspectos ergonômicos, mudanças na rotina de trabalho e prescrição de exercícios preventivos.

      O tratamento nos casos iniciais e leves pode ser conservador à base de repouso, afastamento da atividade causal, injeção de corticóide no local, imobilização do punho, tratamento fisiátrico e farmacoterapia. Nos casos moderados e severos é indicado a cirurgia de secção do ligamento transverso do carpo. Descreveremos a seguir aspectos anatômicos, fisiopatológicos, clínicos, neurofisiológicos, terapêuticos e de prevenção da STC. 

ANATOMIA 

      O túnel do carpo é uma estrutura rígida, delimitada dorso-lateralmente pelos ossos do carpo (escafóide e trapezóide no lado medial e hamato no lado ulnar) e na superfície palmar pelo espesso ligamento transverso do carpo. Através deste estreito espaço passam nove tendões flexores e o nervo mediano.

 FISIOPATOLOGIA 

      A anatomia do túnel do carpo é propícia ao desenvolvimento de uma lesão do nervo mediano dado a sua inextensibilidade.

      Estudos anátomo-patológicos demonstram que ocorre uma marcante redução no diâmetro das fibras mielinizadas do nervo mediano sob o ligamento transverso do carpo num ponto situado 2 a 2,5 cm distal a entrada do túnel do Carpo (1), onde há um estreitamento em sua secção transversal (2). Pode também haver um túnel mais estreito congenitamente, sendo a compressão do nervo decorrente de alteração degenerativas normais nas membranas sinovais e outras estruturas dentro do túnel (3).Qualquer processo que leve a um aumento de pressão no interior do túnel gerará compressão do nervo. Os aumentos eventuais de pressão em seu interior provocam, inicialmente, dificuldade de retorno venoso do nervo mediano, que por sua vez leva a uma diminuição da velocidade de perfusão arterial por hipertensão retrógrada, levando a um sofrimento do tecido neural com o surgimento de sintomas. Se a pressão no túnel do carpo aumentar  ela poderá  exceder a pressão de perfusão arterial levando à oclusão das arteriolas. Este processo poderá gerar hipóxia do tecido neural e degeneração focal da bainha de mielina com intussepção de um nódulo de Ranvier sobre o seu vizinho no local de compressão. Com a evolução do processo, ocorre degeneração axonal, havendo, nas lesões mais graves, fibrose inter e intrafascicular. 

ETIOLOGIA 

      Qualquer lesão, doença sistêmica ou patologia local que reduza o tamanho do túnel do carpo abaixo de um nível crítico ou que aumente o volume de seus componentes, levando a um aumento de pressão, irá comprimir o nervo mediano.

      Segundo Dawson (4), a causa mais comum da STC é o acometimento dos tendões flexores do punho por uma tenossinovite não específica, muitas vezes relacionada à realização de movimentos repetitivos do punho.

      Estes tendões também podem ser inflamados em patologias como artrite reumatóide, tuberculose, gota, amiloidose e sarcoidose.

      Outras patologias causadoras de STC são tumores, fraturas e luxações do punho, mixedema, acromegalia, mieloma múltiplo, diabete melito e insuficiência renal crônica.

       Por outro lado, as alterações hormonais da mulher na gravidez, menopausa, pós ooforectomia ou pelo uso de anticoncepcionais orais também levam à STC, sugerindo uma relação entre o nível de estrógenos e um aumento no fluido extracelular e alterações em tecidos moles (5). 

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 

      Clinicamente o paciente queixa-se de dor, parestesias e disestesias na distribuição cutânea do nervo mediano na mão, que caracteristicamente pioram à noite, podendo inclusive acordar o paciente, levando-o a movimentar às mãos e sacudí-las para melhorar os sintomas. Os sintomas podem irradiar-se proximalmente para cotovelo, ombro e região cervical e muitas vezes são bilaterais e as mulheres são muito mais freqüentemente acometidas que os homens, especialmente entre a quinta e sexta década.

       O exame físico apresenta um sinal de Tinel ao percutir o nervo no punho, com parestesias irradiada para um ou mais dedos da mão inervados pelo mediano, o que não é um teste muito específico, podendo ocorrer inclusive em indivíduos assintomáticos.

       O teste de Phalen, que consiste em realizar uma flexão forçada do punho por um minuto, ou o teste de Phalen invertido, em que realiza-se uma extensão forçada do punho, também por um minuto, quando positivos, causam uma reprodução dos sintomas de dor e parestesias na mão.

      A compressão sustentada do túnel do carpo com os polegares, também por um minuto, igualmente reproduz os sintomas.

      Normalmente as queixas restringem-se aos dedos da mão inervados pelo mediano (primeiro, segundo, terceiro e metade lateral do quarto),mas raramente encontra-se alterações objetivas de sensibilidade tátil, dolorosa ou de discriminação de dois pontos, a não ser nos casos antigos e severos.

      Pesquisa-se também a força da musculatura tenar, especialmente do músculo abdutor curto do polegar, que é testado pedindo-se ao paciente que abduza o polegar perpendicularmente à palma da mão. Busca-se também detectar atrofia desta musculatura. A exemplo das alterações objetivas de sensibilidade, somente existe paresia ou atrofia muscular nos casos antigos e severos.

      Os pacientes com STC podem ser classificados em três categorias, de acordo com os seus sintomas,(leve, moderada e severa) (4) o que é útil não apenas para a realização do diagnóstico como também para orientar o tratamento e prognóstico.

      Os pacientes com STC severa tem sintomas de longa data e apresentam além dos sintomas de dor, parestesias e disestesias na mão, perda objetiva da sensibilidade tátil, dolorosa e discriminação de dois pontos e também paresia e atrofia da musculatura tenar.

      Os pacientes com STC leve apresentam os sintomas já referidos que porém ainda são intermitentes e pioram caracteristicamente à noite. O exame neurológico é normal.

       Já os pacientes com STC moderada apresentam sintomas mais intensos e persistentes e de mais difícil remissão que os pacientes com STC leve. O exame neurológico destes pacientes poderá apresentar diminuição de sensibilidade no território do mediano e mesmo algum grau de fraqueza da musculatura tenar.

      É importante salientar que os sintomas são proporcionais ao grau da lesão nervosa e não ao tempo de evolução. 

DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO 

      A eletroneuromiografia é um método muito sensível e específico no diagnóstico desta patologia. Muitas técnicas foram desenvolvidas para avaliar a função do nervo mediano ao nível do túnel do carpo desde a primeira descrição por Simpson em 1956 (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17).

      Realiza-se o estudo das velocidades de condução nervosa sensitiva e motora do mediano e a eletromiografia da região tenar.

      A velocidade de condução nervosa sensitiva (VCNS) do mediano é o método mais sensível no diagnóstico desta patologia uma vez que as fibras sensitivas são as inicialmente acometidas (18,19,20,21,22,23,13,17).(Fig.2).

      Estuda-se a condução no segmento do punho aos dedos inervados pelo mediano (1o.,2o.,3o. e metade lateral do 4o. dedo) de forma ortodrômica ou antidrômica. Em alguns casos pode haver o comprometimento seletivo de alguns fascículos do nervo, estando a VCNS do mediano alterada com registro em um determinado dedo e normal nos demais .Uma técnica que aumenta a sensibilidade diagnóstica da VCNS do mediano é a utilização da estimulação na palma da mão com registro no punho (técnica ortodrômica palma da mão - punho) (24) uma vez que na vigência de uma desmielinização leve do mediano restrita ao túnel do carpo,a VCNS do mesmo ainda encontra-se normal no segmento dos dedos ao punho por ocorrer uma compensação na transmissão do impulso nervoso no longo segmento não afetado fora do túnel do carpo.              Nestes casos a VCNS avaliada em um segmento mais curto (palma da mão ao punho) pode  detectar um retardo na neurocondução mais precocemente.    Eventualmente este retardo só será  detectado quando compara-se a VCNS do mediano com a do ulnar no segmento palma da mão-punho, utilizando-se uma mesma distância entre o estímulo e o registro (25, 17).
       Outras técnicas de avaliação das fibras sensitivas do mediano incluem a comparação das VCNS dos nervos mediano e radial estimulando-os simultaneamente no punho na região anatômica que fica entre os dois nervos e registrando a resposta no primeiro dedo que apresenta inervação a partir destes dois nervos. Quando existe um retardo na condução do mediano em relação ao radial, aparece uma resposta de pico duplo, sendo o do mediano o segundo em função do atraso de condução, ou poderá  haver o desaparecimento da resposta do mediano (26).

       Da mesma forma pode-se comparar a VCNS do mediano e ulnar estimulando-os simultaneamente no punho e registrando a resposta no quarto dedo que apresenta inervação através destes dois nervos (27,28 ).

      Pode-se também usar a "técnica de centrimetragem" descrita por Kimura (10) em que estimula-se o nervo mediano a intervalos de 1 cm abaixo e acima da prega do punho e registra-se a resposta antidromicamente ao nível do segundo dedo. Um aumento significativo localizado da latência indica o local da lesão.

Outra técnica utilizada é a comparação da amplitude do potencial evocado nervoso sensitivo (PANS) com estimulação no punho e palma da mão e registro no 3o.dedo da mão(técnica antidrômica) onde uma redução na amplitude do PANS gerado com estimulação no punho de 50% ou mais em relação ao PANS gerado com estímulo na palma da mão indica um bloqueio de condução (neuropraxia) (29).

      Esta mesma técnica pode ser utilizada quando da realização de VCNM do nervo mediano, que será  descrita abaixo.

      É importante salientar que uma redução na amplitude do PANS e do potencial de ação muscular composto (PAMC), sem evidência de bloqueio de condução ou dispersão temporal, sugere uma perda axonal. Como existe uma grande variação nos valores da amplitude dos potenciais de ação em indivíduos normais é possível haver uma perda axonal significativa estando as amplitudes ainda dentro dos valores normais.

      Neste caso, tratando-se de sintomas unilaterais, deve-se comparar as amplitudes dos PANS e PAMC com aquelas da mão assintomática.

      Complementando a avaliação das velocidades de condução nervosa, realiza-se o estudo da velocidade de condução nervosa motora (VCNM) para avaliar as fibras motoras do nervo mediano através do túnel do carpo. A VCNM do nervo mediano normalmente encontra-se normal na STC e quando está  reduzida deve-se à lesão seletiva de fibras de condução rápida no túnel do carpo, provavelmente associado com alguma degeneração retrógrada das fibras nervosas (30). Nos casos de moderada à severa intensidade observa-se um aumento no tempo de latência distal motora (TLDM).

      Nos casos em que a STC é severa suficiente para abolir o PANS do nervo mediano, não é possível localizar a neuropatia no túnel do carpo através da VCNS e o diagnóstico será  feito através do aumento do TLDM.

       Raramente ocorre um comprometimento seletivo de fibras motoras na STC, embora exista uma base anatômica para isto, uma vez que o ramo motor (ramo recorrente tenar), deixa o túnel do carpo em um canal separado (31).

       Finalmente realiza-se a eletromiografia (EMG) do músculo abdutor curto do polegar, que só apresentará  alterações nos casos mais graves, em que ocorre perda axonal importante, quando então observar-se-á sinais de desnervação na fase de repouso muscular e sinais de reinervação e de perda de unidades motoras periféricas funcionantes na contração muscular.  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

      É importante estudar outros nervos e músculos a fim de descartar outras patologias que podem confundir-se com a STC.

       A fim de afastar-se a possibilidade da existêcia de uma polineuropatia periférica estuda-se de rotina a VCNS do nervo ulnar bilateralmente. Uma vez que sua VCNS e amplitude do PANS encontrem-se normais, confirma uma patologia restrita ao nervo mediano. Se houver alterações nos parâmetros do nervo ulnar, deve-se avaliar outros nervos mistos ou sensitivos como radial e sural, respectivamente. Havendo alterações nestes nervos também deve-se estudar as fibras motoras de outros nervos mistos como o peroneal comum e tibial para avaliar o envolvimento destas fibras.

       Quando as alterações estão restritas ao nervo mediano, deve-se descartar a existência de comprometimento proximal deste, buscando detectar alterações na EMG de músculos do antebraço por ele inervados como pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar.                              

       Deve-se também descartar uma radiculopatia cervical concomitante, que configuraria uma Síndrome de compressão dupla (double crush) (32 ), em que uma patologia cervical leva a uma maior suscetibilidade de compressão nervosa distal especialmente do nervo mediano ao nível do túnel do carpo e ulnar no cotovelo e que obviamente não apresenta melhora com um tratamento dirigido exclusivamente ao túnel do carpo. Para avaliação de radiculopatia cervical examina-se através da EMG uma série de músculos pertencentes aos miótomos C5,C6,C7,C8 e T1,buscando detectar sinais de desnervação em um determinado miótomo, devido à compressão da raíz ao nível de sua saída do forame de conjugação.

      Também deve-se diferenciar a STC da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico ( SDTN) em que há  acometimento do tronco inferior ou cordão medial do plexo braquial. Nesta patologia em estágios avançados, poderá  ocorrer atrofia da região tenar simulando uma STC severa, embora também possa ocorrer atrofia de interósseos e região hipotenar, inervados pelo nervo ulnar, o que não ocorre na STC. Além disto, o paciente com SDTN apresenta queixas de alterações sensitivas restritas ao território do nervo ulnar na mão e também os testes de Adson, Ross e Wright positivos. Do ponto de vista neurofisiológico, ocorrem alterações na VCNS do nervo ulnar, estando preservada a VCNS do nervo mediano e também existem alterações na VCNM dos nervos mediano e ulnar, havendo também redução na amplitude dos potenciais em função de perda axonal e conseqüente atrofia muscular. Existe também um aumento na latência da onda F com estimulação do nervo ulnar no punho. A EMG apresenta sinais de desnervação nos músculos flexor profundo dos dedos III e IV, primeiro interóssseo dorsal, abdutor do quinto dedo e abdutor curto do polegar, todos inervados pelo tronco inferior e cordão medial do plexo braquial. 

TRATAMENTO 

      O tratamento da STC divide-se em conservador e cirúrgico. 

TRATAMENTO CONSERVADOR 

      É utilizado naqueles pacientes com STC leve à moderada, na STC aguda pós trauma ou em casos específicos como na gestação, em idosos ou pacientes não elegíveis para cirurgia. Basicamente trata-se de: 1) Evitar a atividade precipitante da doença; 2) Imobilização do punho; 3) Injeção local com corticóide; 4) Antinflamatórios não esteroidais e corticóide via oral ou corticóide intramuscular de depósito; 5) Diurético, especialmente quando os sintomas são perimenstruais.

6) Tratamento fisiátrico. 

USO DE IMOBILIZAÇÃO 

      A utilização de uma tala de imobilização (splint),que extende-se do meio da palma da mão até acima do punho, mantendo-o em posição neutra, quando usada durante a noite é um excelente método de alívio dos sintomas noturnos da STC, que são freqüentemente os  mais importantes na fase inicial desta patologia(33). Também pode ser utilizada durante o dia quando existem sintomas, para manter o punho em repouso. 

INJEÇÃO LOCAL DE CORTICÓIDE 

      A maioria dos autores recomenda a injeção de corticóide para os casos de sintomas intermitentes ou leves persistentes (34). Também existe indicação em idosos ou pacientes com alto risco cirúrgico com sintomas importantes.

      A injeção normalmente alivia a dor mas não causa melhora significativa nos outros sintomas.

      Naquelas pacientes com STC severa, com paresia e atrofia tenar ou perda sensitiva importante ‚ é contraindicado o uso de injeções, uma vez que nestes casos existe indicação cirúrgica.

       Utiliza-se no máximo 3-4 injeções antes de indicar-se a cirurgia em função do risco de ruptura de tendões flexores e lesão permanente do mediano.

       Utiliza-se 1-2 ml de xilocaína à 1% e 20 mg de metilpredinisolona. Injeta-se proximal à prega do punho e ulnar ao tendão do palmar longo, evitando o nervo mediano e o ligamento transverso do carpo. Após a injeção utiliza-se uma tala de imobilização do punho por 12-24 hs. 

TRATAMENTO FISIÁTRICO 

      Pode-se utilizar técnicas fisiátricas como coadjuvantes no tratamento conservador da STC. Estes recursos à base de termoterapia profunda, como ultra-som e ondas curtas levam à analgesia e efeito antinflamatório, auxiliando na redução dos sintomas, quando associados com o uso de "splint" . Alguns pacientes também obterão analgesia através de eletroterapia à base de TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) e uso de raios laser. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO 

      Indicações: Indica-se a cirurgia para tratamento da STC naqueles casos de STC severa com evidência de atrofia tenar e perda sensitiva permanente de longa data. Também os pacientes com STC de moderada intensidade que não obtiveram melhora com o tratamento conservador devem ser considerados elegíveis para tratamento cirúrgico. 

RESULTADOS 

      Em pacientes com STC leve, com sintomas intermitentes ou sintonias leves persistentes, a liberação do túnel do carpo geralmente determina alívio imediato e completo dos sintomas.

      Naqueles com STC moderada, cujos sintonias de dormência são mais persistentes e severos, ocorre  um retorno mais lento da sensibilidade, que também dever  ser completo.

      Finalmente nos pacientes com STC severa, com perda sensitiva severa de longa duração associada com dor, geralmente ocorre  alívio completo da dor mas o grau de retorno da sensibilidade muitas vezes é incompleto. O retorno da função da musculatura tenar é similar ao da sensibilidade. Nos pacientes com fraqueza leve e atrofia tenar discreta pode-se esperar o retorno completo da função. Naqueles pacientes com atrofia tenar importante o retorno completo da massa muscular e força é infreqüente. 

PREVENÇÃO 

      Conforme comentado anteriormente, uma das causas de STC é a tenossinovite dos tendões flexores, que pode estar relacionada à realização de movimentos repetitivos. Algumas pessoas são mais predispostas que outras a desenvolverem STC. Uma das causas é que a quantidade de lubrificação natural dos tendões flexores varia de pessoa para pessoa. Quanto menos lubrificação, maior a possibilidade de surgimento de STC. Quando realiza-se a flexão do punho ou dedos, os tendões flexores friccionam contra as paredes do túnel do carpo. Se não ocorre um repouso regular entre os movimentos ocorre  um processo inflamatório nestes tendões.

      A prevenção das lesões de esforço repetitivo está  relacionada a aspectos ergonômicos e a modificações nas rotinas de trabalho.

      Os aspectos ergonômicos dizem respeito à relação do indivíduo com móveis e utensílios utilizados em seu trabalho que devem ser o mais anatômicos possíveis.

      Quanto à rotina do trabalho, que deve ser analizada caso a caso, deve obedecer algumas regras básicas como o repouso intermitente entre as atividades a fim de permitir a lubrificação dos tendões e a eliminação da tarefa única através da rotação de atividades.

      Finalmente deve haver uma conscientização dos trabalhadores que realizam movimentos repetitivos à respeito das lesões de esforço repetitivo e a prescrição de exercícios preventivos de alongamento e reforço muscular durante a jornada de trabalho, especificamente no caso da STC, da musculatura flexora e extensora do punho. 

CONCLUSÃO 

      É fundamental o diagnóstico precoce da STC a fim de evitar dano irreversível do nervo mediano, com sintomas sensitivos persistentes e fraqueza na mão.

      Uma correta avaliação clínica e neurofisiológica permite a confirmação do diagnóstico precocemente na maioria dos casos.

      Através da eletroneuromiografia é possível avaliar objetivamente a gravidade da lesão e  a contribuição de desmielinização e lesão axonal do nervo. Esta informação pode ser usada na tomada de decisões terapêuticas uma vez que uma lesão puramente mielínica tem um bom prognóstico de recuperação.

     Já  uma lesão axonal sugere uma patologia mais grave, indicando a necessidade de tratamento cirúrgico. Nos casos de STC de leve intensidade é possível realizar tratamento conservador inicialmente e observar o grau de melhora do paciente.

      Finalmente, deve-se buscar a prevenção desta patologia, especialmente naqueles pacientes que realizam movimentos repetitivos das mãos e punhos.